Bien des patients font part de leur étonnement voire de leur incrédulité devant certaines pratiques, qui à première vue, peuvent sembler surprenantes :
Citons, en particulier, la demande très répétée par le même soignant à un même patient de son identité complète, incluant jusqu’à la date de naissance.
Sur les documents qui sont remis au patient, figure en gros et en premier, le nom de jeune fille alors que ce patient est marié depuis 30 ans.
L’enregistrement dans la base de données avec papier d’identité est devenu quasi systématique.
La pose de bracelet, non seulement aux patients non-communiquant, mais de plus en plus aux patients communiquant est également une pratique qui s’étend largement…
Les patients se posent alors de nombreuses questions. Par exemple : est-ce parce qu’il y a de la fraude à l’hôpital que les documents d’identité sont de rigueur ? est-ce parce qu’il y a tant d’homonymes que l’on doit confirmer l’identité avec la date de naissance ? et le bracelet, c’est pour mieux nous repérer si nous nous perdons dans les vastes couloirs ?
Toutes ces raisons sont parfois valides, mais la raison principale se formule en une seule phrase : si le soignant est continuellement à la recherche de l’identité exacte du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, c’est pour assurer sa sécurité en termes de soins.
Ces pratiques semblent étranges par rapport aux pratiques existantes dans d’autres administrations. Le fait (malheureusement vécu) que nous allons vous relater permet de mieux comprendre les enjeux liés à l’identification du patient à chaque étape de sa prise en charge. Ce fait, assez dramatique mais loin d’être unique, oblige les soignants à se mobiliser.
Il s’agit de Madame (disons Dupont) qui vient consulter. Devant la présence de nodules inquiétants au niveau du sein droit, elle est orientée vers un centre de lutte contre le cancer. Dans ce centre, il est décidé de pratiquer une biopsie afin d’affiner le diagnostic. Suite à cet examen, Madame Dupont est convoquée. On lui annonce alors la triste et terrible nouvelle : les nodules sont malins.
Cette dame va subir le lourd traitement suivant : une radiothérapie, une chimiothérapie, un curage axillaire et enfin, une quadrantectomie. « Le lot de milliers de françaises » nous direz-vous. Effectivement, mais là, il y a une « petite » anomalie… Quelques mois après, on découvre, atterré, que cette dame a subit ces traitements à tord ! Ses nodules (oui, les siens et non ceux d’une autre patiente) ne présentaient aucune gravité !
Que s’est-il donc passé ? L’enquête mettra en évidence un problème d’attribution des pièces anatomiques. En clair, et sans faire de détour, un étiquetage malheureux attribuait les prélèvements de Madame X à Madame Dupont. Comment cela est-il possible ? À cause d’une suite, on ne peut plus banale, d’événements :
À l’admission de Madame X, deux planches d’étiquettes sont imprimées : celle de Madame X et celle de Madame Dupont (qui était restée « coincée » dans la mémoire de l’imprimante – oui, cela arrive parfois). Les deux planches sont mises dans le dossier de Madame X. Quand Madame X est prélevée au bloc, une partie de ses prélèvements (cancéreux) est étiquetée à son nom, mais une autre partie de ses prélèvements est étiquetée au nom de Madame Dupont – l’infirmière de bloc n’ayant pas systématiquement vérifié chaque tube étiqueté.
Au moment d’analyser les prélèvements anapathologiques, l’opérateur ne repère pas non plus qu’il y a changement de nom dans un même lot. Finalement, cela aboutira à l’événement dramatique précité. Pourtant, il ne s’agit que de « petites erreurs » sur le plan humain. Bien sûr vous nous direz : « L’erreur est humaine ! ». Oui, c’est vrai. Mais ce qui est le plus terrifiant, c’est que quand l’erreur est partie, pareille à une locomotive lancée à toute allure, rien ne semble pouvoir l’arrêter !
Et c’est là que réside le véritable problème ! L’hôpital a l’obligation morale (et juridique) de mettre en œuvre des modes d’organisation permettant d’arrêter à temps des erreurs bénignes inhérentes à l’activité humaine.
Fort heureusement, chaque Événement Indésirable Grave (EIG) doit être suivi d’une analyse systémique des causes. Ces causes identifiées donnent lieu à la mise en œuvre d’un plan d’amélioration des organisations et des pratiques.
Notons que ce processus d’amélioration est à l’image de ce qui se fait dans le domaine de l’aéronautique. C’est bien en tirant parti de ses erreurs que le transport aérien s’est hissé à un tel niveau de fiabilité aujourd’hui.
Si l’approche par l’arbre des causes met en évidence les causes contributives (l’enchaînement des faits) ayant conduit à l’EIG, le modèle de Reason, quant à lui, met en évidence les failles latentes de nos organisations (cohésion d’équipe, pratiques fiables ou déviantes, cohérence managériale, culture de la sécurité…). Si ces failles ne sont que rarement mentionnées comme causes directes des EIG, elles apparaissent comme étant les causes qui ont effectivement permis la réalisation du dommage.
Prenons l’exemple de l’infirmière de bloc qui n’a pas vérifié les étiquettes. Est-ce un simple oubli accidentel ? C’est peu probable. Une sensibilisation aux risques inhérents à son métier aurait pu la conduire à systématiser ces vérifications. L’encadrement lui-même était-il au clair avec les pratiques déviantes ? Ce sont les réponses apportées à ces questions qui, pas à pas, fiabilisent le soin.
« Partez du principe que nous sommes tous faillibles, si nous le sommes, nos collègues également, d’où la nécessité de multiplier les contrôles », telle est la devise en matière de sécurité des soins. « Ce n’est pas très déontologique » soulignerez-vous. Soit. Mais c’est le seul moyen pour stopper une erreur : effectuer de multiples vérifications réalisées à tous les niveaux de la prise en charge du patient, par des opérateurs différents et en mettant en corrélation des sources de données indépendantes.
Ces pratiques parfois peu naturelles peuvent s’acquérir en particulier grâce à des formations sur l’identitovigilance afin que chaque établissement mette en œuvre des principes permettant de rendre son système de soin plus résiliant, c’est-à-dire, tolérant à l’erreur humaine en rattrapant ces dernières avant qu’elles n’affectent le patient.
Liens utiles :